3863 – Άρθρο 32

.

Άρθρο 32
Σύμπραξη Φ.Κ.Α. για παροχές υγείας

1. Το δεύτερο κλιμάκιο του Συμβουλίου Κοινωνικής Ασφάλειας (Σ.Κ.Α.), το οποίο συστάθηκε με την πε­ρίπτωση Β της παραγράφου 7 του άρθρου 23 του ν. 3232/2004 (ΦΕΚ Α'48) και λειτουργεί στη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων μετονομάζεται σε Συντονιστικό Συμβούλιο Παροχών Υγείας (ΣΥ.Σ.Π.Υ.).

Το Συμβούλιο αποτελείται από:

α) το Γενικό Γραμματέα της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων, ως Πρόεδρο, με τον ανα­πληρωτή του,
β) «τον Πρόεδρο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. με αναπληρωτή έναν εκ των Αντιπροέδρων του Οργανισμού οριζόμενο από τον ίδιο», με αναπληρωτές τους, τους αρμόδιους Γενικούς Διευθυντές των παραπάνω Φορέων, Ε.Τ.Α.Α., Ε.Τ.Α.Π.-Μ.Μ.Ε. και Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. γ) το Γενικό Επιθεωρητή της ΥΠΕΔΥΦΚΑ, με αναπλη­ρωτή του ένα Διευθυντή της ΥΠΕΔΥΦΚΑ,
δ) το Νομικό Σύμβουλο της Γ.Γ.Κ.Α., με αναπληρωτή του τον αρχαιότερο Πάρεδρο της Γ.Γ.Κ.Α.,
ε) έναν (1) εκπρόσωπο των ασφαλισμένων με τον αναπληρωτή του, που υποδεικνύεται από τη Γ.Σ.Ε.Ε. και
στ) έναν (1) εκπρόσωπο των εργοδοτών, με τον αναπληρωτή του, που υποδεικνύεται από το Σ.Ε.Β., τη Γ.Σ.Ε.Β.Ε.Ε. και την Ε.Σ.Ε.Ε..
Ως εισηγητής ορίζεται ο Διευθυντής της Διεύθυνσης Ασφάλισης Ασθένειας και Μητρότητας της Γ.Γ.Κ.Α, με αναπληρωτή του Τμηματάρχη της ίδιας Διεύθυνσης.
Χρέη γραμματέα εκτελεί υπάλληλος της παραπάνω Διεύθυνσης, που ορίζεται με τον αναπληρωτή του με την απόφαση διορισμού των μελών.

2. Το Συντονιστικό Συμβούλιο Παροχών Υγείας απο­φασίζει για:

α) Την κατάρτιση ενιαίων κανόνων αγοράς υπηρεσιών υγείας σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα, καθώς και την κατάρτιση ενιαίου κανονισμού παροχών υγείας, για λογαριασμό όλων των ασφαλιστικών οργανισμών και του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. β) Τον καθορισμό των κριτηρίων και των όρων σύνα­ψης συμβάσεων των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης και ΟΠΑΔ με όλους τους παρόχους υγείας.
γ) Την αναθεώρηση και τροποποίηση των όρων αυ­τών, όπου και όποτε αυτό απαιτείται.
δ) Το ύψος της αποζημίωσης από τους ΦΚΑ και τον ΟΠΑΔ των υλικών, των πρόσθετων ειδών και των υλι­κών για χειρουργικές επεμβάσεις.
ε) Τη μέτρηση ποιότητας και κόστους των υπηρεσιών υγείας από το δημόσιο και ιδιωτικό τομέα. Οι αποφάσεις του Συμβουλίου κοινοποιούνται από τον Πρόεδρο αυτού σε όλους τους συμμετέχοντες Φορείς και είναι δεσμευτικές για αυτούς.
στ. τον έλεγχο της επιβολής των προβλεπόμενων κυρώσεων στην περίπτωση διαπίστωσης παραβάσεων στη συνταγογράφηση και στην εφαρμογή της φαρμακευτικής και λοιπής περί υγειονομικής περίθαλψης νομοθεσίας.

3. Ο Πρόεδρος και τα μέλη του Συμβουλίου με τους αντίστοιχους αναπληρωτές τους διορίζονται με από­φαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφά­λισης για χρονικό διάστημα τριών (3) ετών.
Το Συμβούλιο συνεδριάζει όσες φορές παρίσταται ανάγκη προς τούτο.
Για τον τρόπο λειτουργίας του εφαρμόζονται οι δι­ατάξεις του Κώδικα Διοικητικής Διαδικασίας.

4. Οι αρμοδιότητες του υφιστάμενου, έως τη δημο­σίευση του παρόντος δευτέρου κλιμακίου του Σ.Κ.Α. ασκούνται από το πρώτο κλιμάκιο, το οποίο μετονομά­ζεται σε Συμβούλιο Κοινωνικής Ασφάλειας (Σ.Κ.Α.).
Μετά την κατάργηση του δευτέρου κλιμακίου του Σ.Κ.Α., οι υπάλληλοι της Γ.Γ.Κ.Α. διορίζονται ως μέλη στα Διοικητικά Συμβούλια των ασφαλιστικών οργανισμών χωρίς διαδικασία επιλογής. Για τους ίδιους υπαλλήλους ΠΕ κατηγορίας και για τη συμμετοχή τους ως μελών στα Δ.Σ. και τις Διοικούσες των ΦΚΑ απαιτείται η προϋπόθεση πενταετούς υπηρεσίας στη Γ.Γ.Κ.Α. καταργουμένης κάθε αντίθετης διάταξης.

5. Το στοιχείο ε΄ της περίπτωσης Α της παραγρά­φου 7 του άρθρου 23 του ν. 3232/2004 (ΦΕΚ 48 Α΄) αντικαθίσταται ως εξής: «Τον αρμόδιο για κάθε θέμα Γενικό Διευθυντή της Γ.Γ.Κ.Α., που αναπληρώνεται από Διευθυντή της Γ.Γ.Κ.Α.»

6. Α. Στη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων (Γ.Γ.Κ.Α.) συστήνεται Δευτεροβάθμια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή, η οποία είναι αρμόδια να γνωματεύει επί θεμάτων νοσηλείας στο εξωτερικό ασθενών ασφα­λισμένων ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γ.Γ.Κ.Α..
Η Ειδική αυτή Επιτροπή είναι τριμελής και απαρτί­ζεται από:
α) τον Γενικό Γραμματέα της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων, ως Πρόεδρο με αναπληρωτή του τον Γενικό Διευθυντή Κοινωνικής Ασφάλισης,
β) ένα (1) Μέλος Διδακτικού Επιστημονικού Προσωπι­κού Ιατρικής Σχολής ενός εκ των Πανεπιστημίων της Χώρας, με τον αναπληρωτή του και
γ) έναν (1) ιατρό - Πρόεδρο της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής Αθήνας (τρία κλιμάκια), με τον αναπληρωτή του.
Εφόσον η επιτροπή το κρίνει σκόπιμο, δύναται να συμμετέχει ιατρός της ειδικότητας της πάθησης του εξεταζόμενου ασφαλισμένου.

Β. Ο Πρόεδρος και τα μέλη της Δευτεροβάθμιας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής με τους αναπληρωτές τους διορίζονται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης για χρονικό διάστημα δύο (2) ετών.
Τα θέματα που εισάγονται στην επιτροπή εισηγού­νται εκπρόσωποι των φορέων κοινωνικής ασφάλισης, ως εισηγητές.
Χρέη γραμματέα της επιτροπής εκτελεί υπάλληλος της Διεύθυνσης Ασφάλισης Ασθένειας και Μητρότητας της Γ.Γ.Κ.Α., που ορίζεται με τον αναπληρωτή του από τον πρόεδρο της Επιτροπής.

Γ. Η Δευτεροβάθμια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή είναι αρμόδια για την:
α) γνωμοδότηση ύστερα από ένσταση κατά απορ­ριπτικών αποφάσεων των ειδικών υγειονομικών επι­τροπών, που έχουν συσταθεί κατ’ εφαρμογή του άρ­θρου 39 του ν. 1759/1988 (ΦΕΚ Α'217) για τη νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων όλων των κλάδων ασθένειας των φορέων κοινωνικής ασφάλισης αρμο­διότητας Γ.Γ.Κ.Α.,
β) παροχή προτάσεων συμβουλευτικού χαρακτήρα προς τον Υπουργό Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλι­σης επί θεμάτων νοσηλείας στο εξωτερικό σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία και τον κοινοτικό κανονισμό (1408/1971 και 574/1972).

Δ. Δικαίωμα ένστασης στην Δευτεροβάθμια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή έχει αφενός ο ασφαλισμένος μέσα σε δέκα (10) εργάσιμες ημέρες από την ημερο­μηνία γνωστοποίησης σε αυτόν της απόφασης της ειδικής υγειονομικής επιτροπής (ΕΥΕΕ) από τον ασφα­λιστικό του φορέα και αφετέρου ο αρμόδιος Διευθυ­ντής του φορέα εντός της ίδιας προθεσμίας.
Αποφάσεις ειδικών υγειονομικών επιτροπών για τις οποίες έχουν υποβληθεί ενστάσεις και μέχρι τη γνω­μοδότηση της Δευτεροβάθμιας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής δεν εξετάζονται από τα αρμόδια όργανα του φορέα.
Ο τρόπος λειτουργίας της Ειδικής Επιτροπής, ο αριθ­μός των συνεδριάσεων κατά μήνα, καθώς και κάθε άλλη λεπτομέρεια σχετική με την εφαρμογή του παρό­ντος άρθρου, καθορίζονται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης.